Introducción: 

Los programas de rehabilitación en el niño amputado difieren considerablemente de la sistemática para el paciente adulto, sobre todo si se trata del Miembro Superior. Por otra parte, existen también diferencias importantes en el abordaje, la aceptación y el manejo a largo plazo de las amputaciones de miembro superior con respecto al miembro inferior.

La característica fundamental del paciente pediátrico amputado, es el hecho de estar en crecimiento, lo que condiciona su manejo en todos los aspectos.

La finalidad principal de una prótesis es restaurar la función perdida por causa de una amputación o malformación congénita. En el miembro superior, esta finalidad no es del todo posible debido a la complejidad de las acciones de la mano, la prótesis será siempre una mera herramienta a la que se debe sacar el máximo rendimiento funcional siendo uno de los objetivos del proceso de protetización el optimizar la función, principalmente en las AVD. Además la prótesis contribuye a recuperar la imagen física y favorece la simetría corporal. 

La atención precoz, global y sistemática en la edad temprana, facilita la integración y mejora el rendimiento funcional posterior.

La sistemática del proceso de protetización es diferente según se trate de etiología congénita o adquirida.

Etiología:

La causa más frecuente de las amputaciones de miembro superior en los niños es el origen congénito, bien como causa adquirida en el periodo fetal o como consecuencia del tratamiento definitivo de otras malformaciones congénitas como son las bridas amnióticas.

Las agenesias de miembros se deben en el 30% de los casos a mutaciones genéticas, en el 4% se atribuyen a agentes medioambientales (fármacos, radiaciones por rayos X, infecciones, etc.), el 34% tiene una causa vascular y en un 32% de los casos el origen es desconocido.

La causa de amputaciones adquiridas más frecuente son los traumatismos y las enfermedades. El traumatismo es dos veces mas frecuente que las enfermedades y pueden ser de origen diverso, ej. secuela de quemaduras, accidentes de trafico, accidentes con armas de fuego, etc. Dentro de las enfermedades, la sepsis meningococica es la causa mas frecuente, debido a la afectación de la piel y que las amputaciones pueden ser múltiples, presenta características que tienen mayor dificultad para el proceso de protetización. 

Objetivos que se pretende con la protetización: 

-Restaurar la funcionalidad perdida ya sea de etiología congénita o adquirida, en relación con los avances técnicos.

-Contribuir al desarrollo psicomotor del niño integrando la prótesis en su esquema corporal.

-Reinstaurar la imagen y el centro de gravedad para evitar mecanismos de compensación que generan actitudes posturales anómalas.

-Integración del niño en el medio familiar, escolar y social.  

Proceso de Protetización 

El proceso de protetización comprende un conjunto de medidas específicas de Rehabilitación, durante las distintas etapas evolutivas del tratamiento del paciente amputado, tendentes a conseguir el objetivo funcional previsto. Este proceso varia según la etiología, el nivel de amputación, la edad del niño y la posibilidad de ser unilateral o bilateral  

Requiere:   

-ACTIVIDAD COORDINADA DE UN EQUIPO ASISTENCIAL DE TRABAJO

 En el equipo multidisciplinar están involucrados Cirujanos infantiles ya sean ortopédicos o plásticos, el Médico especialista en medicina física y rehabilitación con dedicación especial a la población infantil. Fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales. Técnico protésico. Psicólogo y Educadores.

Es frecuente también la necesidad de cirugía durante la fase de crecimiento del niño, con mayor incidencia en la etiología adquirida, debido a la aparición de espículas óseas que provocan dolor y dificultad para la utilización de la prótesis, siendo necesaria la realización de remodelación quirúrgica del muñón.

Es competencia del Medico Rehabilitador el informar de las etapas del proceso y de las diversas posibilidades protésicas, así como la valoración sistemática e indicación de las pautas de tratamiento en las distintas fases.

En función de la valoración del niño y en consenso con la familia el prescribir el tipo de prótesis mas adecuada en cada caso, verificando el chequeo posterior. Otra de sus funciones es la coordinación entre los distintos profesionales implicados en el tratamiento del niño, estableciendo objetivos y fomentando la adherencia al mismo. Marcará las revisiones periódicas de seguimiento, tan necesarias en niños en periodo de crecimiento para evitar y corregir dismetrias que pueden conllevar desviaciones de la columna.

Los Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionales y Protésicos han de estar entrenados en esta patología y ser conocedores del manejo del niño amputado. 

-SOPORTE FAMILIAR: 

La prótesis debe ser aceptada por los padres, siendo determinante la colaboración familiar: padres, abuelos, hermanos así como la de todo el entorno familiar; de ello va depender en gran medida el éxito de la protetización. La buena disposición ayuda tanto desde el punto de vista físico como psicológico, contribuyendo a mejorar el estado anímico del paciente y la autoestima. Es también de gran ayuda la colaboración de otros padres con niños que tengan la misma problemática, por su experiencia y conocimiento del proceso, con sus ventajas e inconvenientes. A través de las Asociaciones de pacientes también se realiza un trabajo de colaboración, información y ayuda entre familias. 

-AVANCES TECNOLOGICOS EN LA FABRICACIÓN ORTOPROTÉSICA: 

La protetización infantil depende de los avances en la fabricación de productos adaptados a cada edad por ej. la protetización con mioelectrica en la edad temprana no fue posible hasta que en el mercado se introdujeron manos pequeñas mioelectricas. La fabricación protésica debe ser llevada a cabo por un Técnico Protésico experto y entrenado en estos sistemas.  

Protetización en el niño amputado de Miembro Superior  

Sistemática en pacientes de Etiología Congénita:  

-Valoración clínica del desarrollo psicomotor.

-Valoración del Miembro Residual -Valoración de columna cervical, asimetrías y movilidad pasiva.

-Información a los padres del proceso de protetización con las ventajas y las dificultades que conlleva.

-En la primera consulta se pone a los padres en contacto con la Terapeuta Ocupacional.

-Ayuda Psicológica, recomendada por la comunidad científica en los Hospitales con programas de protetización infantil

-Facilitar a los padres el contacto con otra familia, con su misma problemática y ya con experiencia en el tema.  

Primera prescripción: Prótesis Pasiva desde los 3 m. a los 6 m. de edad, en función de:

-Desarrollo psicomotor

-Nivel de amputación

-Soporte familiar.  

Beneficios de la protetización temprana:  

-Integración del miembro protésico en el esquema corporal.

-Se favorece el desarrollo psicomotor al facilitar el equilibrio en sedestación, los apoyos y el gateo.

-Disminuye el rechazo, en los niños protetizados antes de los tres años de edad.

-Utilización de la extremidad protetizada como mano asistida.

-Se positiviza la imagen de la prótesis, favoreciendo la adaptación posterior de una prótesis activa. 

El poder dotar al niño de pinza activa, le va permitir actividades bimanuales, facilitando las AVD y los juegos, mejorando así sus habilidades.  

-Facilita la creación de automatismo

-La protetización de miembro superior contribuye a mejorar actitudes posturales anómalas.

-Prepara al niño para avances tecnológicos futuros.  

Prescripción:  

Nivel antebrazo/radial: Primera prótesis: PASIVA

Posteriormente: PRÓTESIS MIOELECTRICA  

Nivel brazo/humeral: Primera prótesis: PASIVA

Posteriormente: PROTESIS HIBRIDA

Posteriormente: PROTESIS MIOELECTRICA  

En el niño con nivel de amputación antebrazo o agenesia de mano, de etiología congénita, esta indicado prescribir prótesis mioeléctrica cuando se cumplan las exigencias siguientes en su totalidad:  

-Desarrollo psicomotor normal.

-Máximo rendimiento y adaptación con la Prótesis Pasiva

-Buena colaboración y soporte familiar

-Programa previo de entrenamiento mioeléctrico

-Posibilidades de entrenamiento posterior en T.O.  

Esta indicación se puede realizar entre los 18 y 24 meses de edad.   

Indicación de Prótesis Hibrida para nivel de amputación de brazo.  

Requisitos: 

-Máximo rendimiento con la prótesis pasiva e integración de la misma.

-Articulación de hombro funcional

-Desarrollo psicomotor normal.

-Buena colaboración familiar y del entorno.

-Entrenamiento previo bioeléctrico (Myotrainer)

-Entrenamiento posterior en TO  

Indicación de Prótesis Mioelectrica en nivel de amputación brazo 

Requisitos: 

-Máximo rendimiento con la Prótesis Hibrida.

-Necesidad de mayor rendimiento funcional para AVD  

Sistemática en pacientes de Etiología Adquirida  

Los niños con amputación de etiología adquirida no necesitan como primera prótesis la pasiva, se puede prescribir directamente la prótesis mioeléctrica para niveles de antebrazo, cuando hayan realizado la fase pre-protésica de forma adecuada. 

Para niveles de brazo, se prescribe la prótesis hibrida cuando el miembro residual esta en condiciones optimas, posteriormente según el rendimiento funcional y los condicionamientos socio/familiares podrá pasar a prótesis mioeléctrica (codo y mano).  

El Proceso de Protetización en la amputación de etiología adquirida consta de tres fases:  

1.- Fase pre-protésica:  

Objetivo de esta fase:  

-Conseguir un muñón indoloro y el miembro residual funcional.

-Información al paciente/ familia del proceso, creando motivación y adherencia al tratamiento. 

Cuidados específicos post-quirúrgicos del muñón, es imprescindible la actuación de forma precoz y coordinada. 

En el post-quirúrgico inmediato se indican: 

-Normas posturales.

-Vendaje de compresión decreciente.

-Ejercicios específicos del miembro residual, columna cervical y cintura escapular.

-Terapia Ocupacional para empezar programa de: habilidades con la otra extremidad, cambio de dominancia y adaptaciones para las A.V.D.

-Información a la familia del proceso y de su posible protetización.

-Interconsulta a Psicología.

-Presentación de un paciente protetizado con nivel de amputación similar.  

Revisiones en consulta externa semanales, efectuando: 

-Valoración clínica del miembro residual según protocolo.

-Revisión de como efectúa el vendaje (familiar o cuidador)

-Comprobar como el paciente realiza los ejercicios

-Reajuste del tratamiento médico del miembro fantasma

-Cinesiterapia

-Terapia Ocupacional (continuación)

-Información que demande el paciente/familia  

La finalidad de la fisioterapia pre-protésica es conseguir el arco de movilidad funcional optimo en las articulaciones proximales del miembro residual así como la tonificación y musculación de los grupos musculares que van actuar de brazo de palanca, preparando la extremidad residual para la toma de molde y colocación posterior de la prótesis.

La terapia ocupacional pre-protésica tiene como objetivo desarrollar progresivamente actividades y también diseñar y preparar adaptaciones específicas para las AVD.

Igualmente interesa desarrollar al máximo las capacidades funcionales del miembro superior contralateral, especialmente si la amputación afecta a la extremidad dominante.  

2.- Fase de prescripción protésica y chequeo.  

Cuando se consigue el objetivo de la fase pre-protésica (entre las 6/8 semanas para etiología traumática y más largo en el resto de patologías) se prescribe el tipo de prótesis, consensuando la decisión con los padres y también con el paciente en caso de adolescentes, valorando ventajas e inconvenientes de las diversas posibilidades protésicas según la edad, estado de salud, nivel de la amputación, etiología de la misma, estado del muñón, estado del miembro residual, estado del resto de las extremidades, estado psicológico, motivación, problemática socio/económica, etc.  

Chequeo de la Prótesis:  

Es recomendable realizar un chequeo de la Prótesis durante su fabricación.

Una vez entregada la Prótesis se efectuara el mismo lo antes posible.  

Se verifica que ésta se ajuste a la prescripción, comprobando:

-Estructura, encaje, articulación de codo, terminal, recubrimiento cosmético o no en caso de exoesqueléticas, guante, sistema de suspensión.

-Confortabilidad: observar puntos de hiperpresión a nivel del encaje u otras zonas de anclaje.

-Longitud de los segmentos de brazo y antebrazo. Tamaño de la mano.

-Estética de la prótesis y guante.  

En prótesis hibridas: 

-Verificar tensión y anclaje del sistema de suspensión.

-Verificar bloqueo y desbloqueo del codo.  

En prótesis mioeléctricas: 

-Comprobar colocación de electrodos y funcionalidad de los mismos.

-Comprobar apertura/cierre del terminal.

-Grado de satisfacción 

3.- Fase de entrenamiento y reeducación en TO.   

Verificado el chequeo de la prótesis y corregidos problemas de desajustes que pudieran existir, el paciente continua en TO hasta conseguir las habilidades para controlar las AVD y el máximo rendimiento funcional con la prótesis, las adaptaciones y sin la prótesis. 

El entrenamiento funcional en T.O. desarrolla un programa de reeducación, que constituye el núcleo indispensable para lograr una buena adaptación protésica y un satisfactorio nivel de independencia para poder acometer en el futuro un proceso de reinserción socio/laboral. 

En esta fase se incluyen las actividades lúdicas, preferentemente en compañía de otros pacientes amputados para mejorar la motivación y estimular el uso de la prótesis.  

La ayuda psicológica es imprescindible en los niños mayores y en los padres durante todo el proceso, para afrontar el duelo por la pérdida y poder aceptar posteriormente la prótesis y la nueva situación.  

Para optimizar el aparato Protésico es necesario:  

-Información de cuidados

-Revisiones periódicas de mantenimiento por el Servicio de Rehabilitación prescriptor, éstas ayudan a prolongan la vida media del aparato y retrasan considerablemente la prescripción de prótesis nueva por deterioro de la que porta el paciente y al mismo tiempo contribuye a mejorar la calidad de vida del usuario y a disminuir el coste. 

  Julio del 2010